ΕΝΤΥΠΟ ΔΗΛΩΣΗΣ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗΣ - ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗΣ ΠΟΛΙΤΩΝ - ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΥ

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΚΑΤ’ ΕΞΑΙΡΕΣΗ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗΣ ΠΟΛΙΤΩΝ

ΜΕΡΟΣ Α’

Ο/Η υπογράφων-ούσα:       ________________________________________
Ημ/νία γέννησης:                  ________________________________________
Διεύθυνση κατοικίας:           ________________________________________

Ώρα μετακίνησης:                 ________________________________________

Δηλώνω ότι η μετακίνηση μου σχετίζεται με τον ακόλουθο λόγο:
(Σημειώστε Χ στο αντίστοιχο πλαίσιο του Μέρους Β’.)

ΜΕΡΟΣ Β’

Β1       Μετάβαση σε φαρμακείο ή επίσκεψη στον γιατρό, εφόσον αυτό συνιστάται μετά από σχετική επικοινωνία.

Β2       Μετάβαση σε εν λειτουργία κατάστημα προμηθειών αγαθών πρώτης ανάγκης, όπου δεν είναι δυνατή η αποστολή τους.

Β3       Μετάβαση στην τράπεζα, στο μέτρο που δεν είναι δυνατή η ηλεκτρονική συναλλαγή.

Β4       Κίνηση για παροχή βοήθειας σε ανθρώπους που βρίσκονται σε ανάγκη.

Β5       Μετάβαση σε τελετή (π.χ. κηδεία, γάμος, βάφτιση) υπό τους όρους που προβλέπει ο νόμος ή μετάβαση διαζευγμένων γονέων ή γονέων που τελούν σε διάσταση που είναι αναγκαία για τη διασφάλιση της επικοινωνίας γονέων και τέκνων, σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις.

B6       Σύντομη μετακίνηση, κοντά στην κατοικία μου, για ατομική σωματική άσκηση (εξαιρείται οποιαδήποτε συλλογική αθλητική δραστηριότητα) ή για τις ανάγκες κατοικιδίου ζώου.

Τόπος                       _________________________                            Υπογραφή

Ημερομηνία             _________________________

Ο/Η Δηλών-ούσα   _________________________

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΥ

Ο/Η εργαζόμενος/η  ________________________________________
του                                          ________________________________________
της εταιρείας/φορέα  ________________________________________
με αριθμό ταυτότητας          ________________________________________

είναι απαραίτητο να μετακινείται εντός των ορίων
της περιφέρειας                    ________________________________________

για λόγους εργασίας που αφορούν στην:

[           ]           ίδια εταιρεία / φορέα [           ]           άλλη εταιρεία / φορέα με:

Επωνυμία: ________________________________________
Ονοματεπώνυμο υπεύθυνου: ________________________________________
Τηλέφωνο υπεύθυνου: ________________________________________

Μεταξύ των ωρών:

_____ π.μ.     και       _____ π.μ.
_____ μ.μ.     και       _____ μ.μ.


Η ταυτοπροσωπία του ανωτέρου εργαζομένου/ης θα γίνεται με την επίδειξη της ταυτότητάς του/της.

Υπογραφή